Veroudering van EPSDT – Deel III: Verlies van dekking

door | oktober 31, 2020

In deel I in deze serie bespraken we de toestand van Medicaid en EPSDT – een vroege en regelmatige screening, diagnose en behandeling voordeel – dat geldt voor de meeste Amerikaanse kinderen met een handicap vanaf de geboorte tot 19 (21 in sommige staten) jaar. Sinds 1989, heeft EPSDT elke Staat van de Unie vereist om elk kind van “alle medisch noodzakelijke diensten” te voorzien die onder het programma medicaid van de Federale Overheid beschikbaar waren, alhoewel die staat deze dienst aan volwassenen niet aanbood. Deze dekking is uitgebreid genoeg om de meeste particuliere verzekeringen te overschaduwen.

Wat is “medisch noodzakelijk”?

Een fundamenteel verschil is dat de meeste staten een definitie van “medisch noodzakelijk” dat alleen die diensten die “verbeteren of elimineren van de aandoening omvat,” althans voor volwassenen. De EPSDT-definitie omvat echter diensten die “gebreken en lichamelijke en geestelijke aandoeningen en aandoeningen corrigeren of verlichten”. Het maakt misschien geen groot verschil, maar het is enorm.

Dit komt omdat ‘recht of verbeteren’ diensten omvat die iemand stabiliseren die medisch instabiel is (d.w.z. vitale functies zijn niet consistent binnen een bepaald veilig bereik). Dus als je 20 jaar en 262 dagen oud en je epilepsie landt je in het ziekenhuis, omdat je ernstig gewond jezelf, EPSDT kicks in en welke diensten je nodig hebt om te stabiliseren heb je betaald. Als je 21 jaar oud door zeven uur als je het land in een ziekenhuis, dat (meestal vrij massale) factuur wordt verzonden naar de verzekering van uw ouders, en plotseling aanzienlijke co-betaalt en aftrek van toepassing.

Op dezelfde manier omvat “recht of verbetering” services die functionaliteit onderhouden met iemand die normaal gesproken niet zou werken zonder een specifieke voortdurende interventie. (Onderhoud is geen “verbetering of verwijdering”). Veruit het meest voorkomende voorbeeld is ADHD medicatie, die wordt gedekt door EPSDT tot de leeftijd van 21, en dan, afhankelijk van uw exacte recept, kosten kunnen springen zo hoog als $ 300 / maand zonder hulp beschikbaar, ongeacht uw inkomensniveau.

Blootstellingsstatus

Staten hebben een vrij ruime marge van discretie als het gaat om het ontwerpen van uitkeringspakketten die zij aanbieden aan volwassenen ingeschreven in Medicaid. Zij zijn verplicht om dekking te bieden voor een specifieke lijst van diensten, waaronder (maar niet beperkt tot):

• Vroeg en regelmatig screenings-, diagnose- en behandelingsprogramma (EPSDT),

• Intramurale en poliklinische ziekenhuiszorg,

• Medische diensten,

• Medisch centrum, gezondheidsklinieken op het platteland en verpleeggebruik,

• Verpleegkundige Verloskundige, Certified Pediatric and Family Care Nurse, en vrijstaande verloskundige Service,

• Laboratorium- en röntgengebruik en

• Transportdiensten (alleen om gezondheidsredenen).

Dit betekent dat ze niet verplicht zijn om Medicaid-programma’s te leveren die:

• Geneesmiddelen op recept

• Kliniekdiensten (d.w.z. elke buiten de medische inrichting van het ziekenhuis)

• Therapeutische diensten, waaronder fysieke, beroepsmatige, gedragsmatige, enzovoort,

• Tandheelkundige, visuele, spraak-, auditieve en taaldiensten,

• Ademhalingsverzorging,

• Podiatria,

• Prothesen en

• Particuliere verpleging.

Zoals u zien, als je een volwassene op Medicaid, u zeer goed verzorgd na-voor als je woont in de juiste staat… of u kan bijna volledig zonder dekking voor de diensten zijn u het meest gebruikt, zelfs als uw staat de uitbreiding Medicaid heeft goedgekeurd. Vergeet niet in de eerste post in de serie, hebben we gezegd dat de meeste kinderen die epsdt gebruiken hebben gebruikt voor ontwikkelings-, mentale of emotionele handicaps? Merk op dat ze allemaal vallen onder “optionele” diensten onder deze sectie? We zullen praten over wat dit betekent in meer detail in de volgende post.

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *